Bitte einscannen und bei der örtlich zuständigen IAESTE-Betreuungsstelle einreichen

Angaben zur Person
Familienname:
Vorname:
Geschlecht (männl./weibl.):
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:

Angaben zum Studium
Hochschule / Ort:
Studiengang:
Angestrebter Abschluss:
Bereits absolvierte Semester:
Voraussichtlich immatrikuliert bis:
Sprachkenntnisse:

Angaben zur gewünschten IAESTE- Praktikumsstelle im Ausland
Gewünschte Dauer des Praktikums in Monaten	Minimal:	Maximal:
Gewünschte Laufzeit des Praktikums:	Beginn des Praktikums frühestens:	Ende des Praktikums spätestens:
Bevorzugtes Zielland oder Region (kann nur nachrangig berücksichtigt werden):
Ich bin mir bewusst, dass ich die Reisekosten selbst tragen muss und dass ich nur bei Praktika außerhalb der EU und des EWR einen Reisekosten-Zuschuss beantragen kann. Mir ist bekannt, dass ich etwaige entstehende Kosten (Visagebühren, Gesundheits-Vorsorgen etc.) selbst tragen muss. Ferner ist mir bekannt, dass ich nach Annahme der Praktikumsstelle (schriftlich auf dem entsprechenden IAESTE-Formular) nur noch nach Vorlage eines ärztlichen Attestes oder aufgrund nachweislich schwerwiegender Gründe das Praktikum absagen kann. _________________ __________________________________________________ Datum Unterschrift